■ 산업안전보건법 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 9. 27.>
안전관리자ㆍ보건관리자ㆍ산업보건의 선임 등 보고서(건설업)
본사	사업장명	사업자등록번호
사업주 또는 대표자	전화번호
소재지
현장개요	현장명(사업개시번호)	도급인 또는 건설공사시공주도총괄ㆍ관리자
전화번호	소재지
공사기간	공사금액(상시근로자 수)	( 명)
유해위험 방지계획서 대상 분류	[ ] 지상높이 31미터 이상 건축물 또는 인공구조물 건설 등	[ ] 연면적 3만제곱미터 이상인 건축물 건설 등
[ ] 연면적 5천제곱미터 이상인 문화 및 집회시설 등 건설 등	[ ] 연면적 5천제곱미터 이상인 냉동ㆍ냉장 창고시설의 설비공사 및 단열공사
[ ] 최대 지간 길이 50미터 이상인 다리 건설 등	[ ] 터널의 건설등 공사
[ ] 다목적댐 등 댐 건설 등	[ ] 깊이 10미터 이상인 굴착공사
[ ] 유해위험 방지계획서 제출 대상 아님
건설공사 발주자 또는 건설공사 시공주도 총괄ㆍ관리자	성명 또는 사업자명	대표자
법인등록번호(사업자등록번호)	사업장관리번호
주소	연락처
유형	(공공)	[ ] 정부 [ ] 지방자치단체 [ ] 공공기관 [ ] 지방공기업 [ ] 기타 국가기관
(민간)	[ ] 기업 [ ] 개인
※ 아래의 안전관리자, 보건관리자, 산업보건의가 2명 이상인 경우에는 별지에 추가로 적습니다.
안전관리자	성명 생년월일	기관명
전자우편주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명
기간
학력	학교
학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일 (전담 [ ] 겸임 [ ])
보건관리자	성명 생년월일	기관명
전자우편주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일 (전담 [ ] 겸임 [ ])
산업보건의	성명 생년월일	기관명
전자우편 주소	전화번호
자격/면허번호
경력	기관명	기간
학력	학교	학과
선임 등 연ㆍ월ㆍ일 (전담 [ ] 겸임 [ ])
「산업안전보건법」 제17조ㆍ제18조, 제22조, 제42조, 같은 법 시행령 제16조ㆍ제20조ㆍ제29조, 제42조제3항 및 같은 법 시행규칙 제11조ㆍ제23조에 따라 위와 같이 제출합니다.
년 월 일
보고인(사업주 또는 대표자)		(서명 또는 인)
지방고용노동청장(지청장) 귀하
공지사항
이 건의 민원처리 결과에 대한 만족도 조사 및 관련 제도 개선에 필요한 의견조사를 위하여 귀하의 연락처로 전화조사를 실시할 수 있습니다.
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]